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Revenue Cycle Management (RCM) ist der zentrale finanzielle Prozess einer Gesundheitsorganisation. Arztpraxen, Krankenhäuser und Labore müssen einen effizienten und effektiven RCM-Prozess etablieren, um zu überleben und Gewinne zu erzielen. Aber was ist RCM genau?

Die Gesundheitsbranche unterscheidet sich von vielen anderen insofern, als die Gesundheitsdienstleister selten wissen, wie viel sie für die Erbringung ihrer Dienstleistungen zahlen müssen. Darüber hinaus gibt es eine Verzögerung zwischen der Erbringung von Leistungen und der Zahlung. Daher ist ein verantwortungsbewusster Umgang mit Geldern und die Aufrechterhaltung des Umzugs von Forderungen der Schlüssel zum Erfolg.

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Im Folgenden werden die Grundlagen von RCM für die Gesundheitsbranche und einige der Optionen erläutert, die Gesundheitsdienstleister beim Einrichten ihrer Rechnungsabteilungen haben.

Wie funktioniert RCM?

Der Prozess von RCM dreht sich hauptsächlich um die "Zahler", die Organisationen wie Versicherungen, Medicare oder Medicaid sind. Wie der Name schon sagt, sind Zahler die Organisationen, die die Anbieter tatsächlich für ihre Arbeit bezahlen. Während Patienten häufig eine Zuzahlung bei Pflegebedürftigkeit erhalten, wird der größte Teil der Kosten den Zahlern in Form einer "Forderung" in Rechnung gestellt.

"Revenue Cycle Management ist ein komplexer Begriff, der verwendet wird, um den gesamten Zyklus des Abrechnungsprozesses für Einnahmen im Gesundheitswesen zu identifizieren", sagte Sean McSweeney, Gründer und Präsident von Apache Health. "Jeder RCM-Prozess in der Gesundheitspraxis ist anders, aber der standardisierte Prozess umfasst die Abrechnung von Versicherungen, die Abrechnung von Patienten und den Lebenszyklus von Schadensfällen."

So funktioniert der Prozess im Allgemeinen von Anfang bis Ende:

  1. Berechtigungsnachweis: Ein Patient kommt in eine Arztpraxis. Ihre Versicherungsfähigkeit wird überprüft und wesentliche Patienteninformationen werden im elektronischen Patientenakten-System (EHR) der Praxis erfasst. [Erfahren Sie mehr über die besten EHR-Systeme auf dem Markt.]
  2. Gebührenerfassung und Kodierung: Der Patient erhält die Leistungen der Praxis. Der Besuch wird unter Verwendung der medizinischen ICD-10-Kodierungsstandards in einer Rechnung kodiert.
  3. Patientensammlungen: Der Patient zahlt einen eventuellen Zuzahlungsbetrag, bevor er die Praxis verlässt.
  4. Einreichung von Ansprüchen: Die verschlüsselte Rechnung wird in der Regel über eine Clearingstelle an den entsprechenden Zahler gesendet. Oft müssen die Rechnungsabteilungen nachverfolgen, um sicherzustellen, dass der Zahler rechtzeitig reagiert.
  5. Erstattung: Nachdem der Zahler die Ansprüche überprüft hat, bestimmt er anhand der Deckung des Patienten, wie viel der Leistungserbringer erhält. Manchmal werden Ansprüche wegen Kodierungsfehlern, unvollständigen Patientendaten und anderen Gründen abgelehnt.
  6. Ablehnungsverwaltung: Wenn eine Forderung abgelehnt wird, nehmen die Rechnungsabteilungen die entsprechenden Änderungen vor und reichen die Forderung erneut ein. Dies beinhaltet das Schrubben nach Codierungsfehlern, das Überprüfen von Patientendaten und das direkte Arbeiten mit dem Zahler.
  7. Patientensammlungen: Wenn ein Patient Leistungen erhalten hat, für die er nicht gedeckt ist, müssen die Anbieter ihm eine zusätzliche Erklärung zu den erbrachten Leistungen zusenden. Die Abrechnungsabteilungen müssen die Patientenabrechnungen so lange nachverfolgen, bis der Restbetrag beglichen ist.

Wenn das nach einem verwirrenden und langwierigen Prozess klingt, dann ist es so. Leistungserbringer sammeln in der Regel nur einen Teil der von ihnen eingereichten Ansprüche. Viele Anbieter, auch solche mit einer effizienten Abrechnungsabteilung, sahen ungefähr 10 Prozent der beim ersten Durchlauf abgelehnten Anträge. Das heißt, auch wenn neue Patienten hinzukommen, wird die Rechnungsabteilung an abgelehnten Ansprüchen und ausstehenden Salden arbeiten.

Da die Inhouse-Abrechnung gerade bei kleinen Praxen mit begrenzten Ressourcen und geringen Gewinnspannen eine so schwierige Aufgabe ist, hat sich eine Branche mit ausgelagerten Rechnungsstellern zusammengeschlossen, um RCM für Gesundheitsdienstleister zu übernehmen. Interessiert an medizinischen Abrechnungsdiensten ? Schauen Sie sich unsere besten Angebote auf unserer Schwestersite Business.com an.]

Outsourcing der medizinischen Abrechnung

Mit medizinischen Abrechnungsdiensten können Gesundheitsdienstleister ihren RCM-Prozess gegen einen Prozentsatz ihrer Nettosammlungen auslagern, in der Regel zwischen 3 und 7 Prozent. Diese Abrechnungsservices werden in die Praxisverwaltungssoftware ihrer Kunden integriert und übernehmen den RCM-Prozess von Anfang bis Ende. Zu den Funktionen, die Sie von einem guten medizinischen Abrechnungsservice erwarten können, gehören:

  • Anspruchsbereinigung: Suchen Sie vor der Einreichung von Ansprüchen nach Fehlern, um die Ablehnungsrate beim ersten Durchlauf zu verringern. Bei guten medizinischen Abrechnungsdiensten sind zertifizierte Programmierer im Personal.
  • Reklamations- Follow-up: Ein guter medizinischer Rechnungssteller lässt Ihre Reklamationen nicht monatelang unbeantwortet. In der Branche ist ein medizinischer Abrechnungsservice am effektivsten, wenn er "Ihre Tage in der Kasse verkürzt".
  • Ablehnungsmanagement: Medizinische Abrechnungsdienste, die ihren Prozentsatz erreichen, verfolgen Ablehnungen oder Ablehnungen aggressiv und tun alles in ihrer Macht stehende, um sicherzustellen, dass die Forderung bezahlt wird.
  • Berichterstattung: Da den medizinischen Abrechnungsdiensten die finanzielle Stabilität eines Anbieters anvertraut wird, ist eine detaillierte Berichterstattung und Analyse ein Muss.
  • Engagiertes Support-Team: Kommunikation ist wichtig, daher ernennen medizinische Abrechnungsdienste häufig einen dedizierten Account Manager und ein Support-Team, die als Verbindungsbeamte zum Gesundheitsdienstleister fungieren. Alle Fragen zur Rechnungsstellung sind an dieses Team zu richten.

Ein medizinischer Abrechnungsdienst macht seine Arbeit gut, wenn er den Gesamtbestand eines Anbieters erhöht und einen regelmäßigen Cashflow für die Praxis aufrechterhält. Laut Nancy Rowe, CEO von Practice Provider, kann die Auslagerung Ihrer Abrechnung von Vorteil sein, da die medizinischen Abrechnungsdienste über viel Erfahrung in der Arbeit mit Zahlern verfügen und die Branche als Ganzes verstehen.

"Die Programmierer sind häufiger zertifiziert und erfahrener", sagte Rowe. "Konsultative Abrechnungsunternehmen arbeiten mit Ärzten zusammen, um die Kodierung zu optimieren und in den meisten Fällen die Einnahmen der Ärzte zu steigern, anstatt ihre Kosten auszugleichen. Abrechnungsunternehmen haben den Vorteil, dass sie Trends über mehrere Praktiken hinweg erkennen und schneller auf regulatorische Änderungen reagieren können."

Der Nachteil, fügte Rowe hinzu, ist, dass ausgelagerte medizinische Rechnungssteller nicht vor Ort sind, so dass die Kommunikation mit dem Anbieter etwas verzögert werden kann. Unabhängig davon, ob ausgelagert oder intern, ist laut Rowe eine gründliche Überprüfung des Einlieferungsprozesses und der Dokumentation seitens der Praxis von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Abrechnung.

"Ein Großteil des finanziellen Erfolgs einer Praxis beginnt damit, dass das Personal an der Rezeption die Patientenberechtigung festlegt und die Genehmigung zur Behandlung einholt", sagte sie. "Ärzte müssen auch einen großen Teil ihrer Zeit darauf verwenden, sicherzustellen, dass ihre klinischen Unterlagen einem Carrier-Audit standhalten."

Der medizinische Abrechnungsprozess ist komplex und schwierig zu verwalten, aber mit den richtigen Prozessen, die von guter Software und Drittpartnern unterstützt werden, können Gesundheitsdienstleister sicherstellen, dass sie schnell mehr Geld für die von ihnen erbrachte Pflege erhalten.